Антибиотикорезистентность

Тихая смерть, или почему никому нет дела до антибиотикорезистентности?

Обращаясь к статистике, нужно сказать, что на антибиотикорезистентность (далее а/б резистентность) в Восточной Европе приходится 19.9/100k смертей.

И если Вам эта цифра кажется незначительной, то вот вам референсы для сравнения: на автомобильные аварии приходится 12/100k смертей, а на умышленные убийства (не считая военные потери) 5.01/100k смертей, т.е. бактерии, устойчивые к антибиотикам убивают людей почти в 4 раза чаще, чем сами же люди. Почему же тогда мы об этом почти не слышим?

_{Фото 1 - Карта смертей на 100000 человек от антибиотикорезистентности, 2022.}

Справедливости ради, осведомленные о проблеме люди, конечно, есть.

В своем telegram канале я опубликовал опрос с этими тремя "убийцами" с целью выяснить, в каком порядке читатели расставят эти 3 фактора. И оказалось, что достаточное количество моих читателей (около 35%) расставили их в нужном порядке, я был очень приятно этому удивлен. Но большинство читателей сочли автомобили все же более убийственной, чем а/б резистентность вещью.

Репрезентативна ли эта выборка, значит ли это, что 35% всех людей реально оценивают угрозу а/б резистентности? Боюсь, что нет.

Это лишь значит, что у меня замечательные читатели и что люди, интересующиеся или работающие в сфере ветеринарной медицины, вероятно, осведомленнее среднестатистического человека.

_{Фото 2 - Результаты опроса в моем telegram канале}

Так или иначе, согласно опросу 2017г, 52% жителей Калининграда покупают антибиотики без рецепта врача, а около 1/3 жителей России являются противниками запрета свободной продажи антибиотиков. Так что говорить о всеобщей высокой осведомленности пока рановато.

Но почему же в общем инфополе так мало информации об а/б резистентности? Почему столь обширная тема остается без внимания, не вызывает общественного резонанса? Неужели все фармкомпании в сговоре и скрывают от нас истину?...

Видится мне, что все сильно прозаичнее. Любые крупные СМИ будут писать либо о том, на что есть читательский спрос, либо о том, на что выделили денег.

Читать сухие цифры о том, сколько в этом году людей погибло от неэффективности антибиотикотерапии большинству не сильно то и интересно, а те, кто может выделять деньги на то, чтобы осветить эту тему заняты нынче совершенно другими вещами.

Вот и получается, что когда падает очередной самолет - на ушах стоит весь мир, а когда более миллиона человек ежегодно медленно, но верно умирает из-за а/б резистентности, то и почитать то об этом особенно негде.

Страшная часть про клинический случай

Если для обывателя достаточно сложно представить, как выглядит заключительная часть жизни человека/животного с полирезистентной патогенной флорой, то для меня, как для ветеринарного врача, это не является абстрактным текстом. За время моей практики я не раз сталкивался с животными, причиной смерти которых становилась неэффективность антибиотикотерапии.

Выглядит это следующим образом (здесь не будет картинок с гниющими частями тела, но людям с хорошим воображением разрешается пропустить все до следующей главы). На примере недавнего пациента постараюсь описать не худший сценарий.

Поступает собака Лаки (имя изменено) в возрасте 9 месяцев. 6 месяцев назад они поступили в стороннее вет учреждение с жалобами на рвоту. Поставили острое отравление - заселили Лаки в стационар и начали инфузионную терапию (капельницы).

Схема лечения выглядит стандартно: сорбенты, противорвотные препараты, спазмолитики, инфузии для восполнения потерь жидкости и (внезапно) Амоксиклав. Нет, по ОКА крови лейкоцитоза не было. Просто есть на просторах бескрайней Руси забава такая - добавлять антибиотики в протокол любой терапии.

Собаке действительно стало легче, но через 4 дня владельцы поступили уже с жалобами на ухудшение общего самочувствия. На приеме выявили воспаления по месту установки катетеров, флебиты. Назначили Цефтриаксон.

Цефтриаксон не помог и уже через 2 суток оба предплечья собаки были в обширных флегмонах, также флегмона развилась и в области подгрудка. Назначен Интерспектин (считаем а/б, пока 3й). На фоне Интерспектина гнойные раны зажили, инфекция вроде как отступила. На дворе 3я неделя с момента начала всей истории с воспалениями, а бак. посева никто пока не взял.

Через 1.5 недели собака возвращается, но уже с другими жалобами - острая боль неясной этиологии. Болит неизвестно что, но очень и очень сильно. Лаки не может лечь, кричит при любом неловком движении. Выявлена боль в шейном отделе. И тут на помощь Лаки приходит направление к неврологу и МРТ шеи Преднизолон и Докисциклин. Они действительно купируют боли на некоторое время, но ответов на вопросы "почему болит и что вызывает эту боль" нет.

Через 2 недели Преднизолон уже не помогает, не смотря на повышенную дозировку (ее несколько раз повышали из-за продолжающихся болей). И вот уже теперь самое время отправиться к неврологу, в другую клинику. Невролог осматривает Лаки, назначает МРТ.

По МРТ выявляется дискоспондилит (воспаление межпозвонкового диска и тел позвонков) С4-С5. К дальнейшей тактике лечения вопросов никаких нет - невролог оказался хорошим специалистом (для справки - этот невролог не я), взял биопсию диска на бак. посев и выявил... полирезистентную синегнойную палочку.

Фото 3 - Бактериальный посев собаки Лаки (кличка изменена).

Далее история Лаки теряется во множестве клиник и врачей, сам анамнез собирается с трудом из-за огромной истории болезни пациента. Но итогом 40 минутного расспроса вырисовывается эта кривая-косая бумажка с выписанными курсами принимаемых антибиотиков. Для тех, кто не разбирает эти невнятные записи объясню: Лаки принимал ВСЕ антибиотики из спика тех, к которым синегнойная палочка in vitro была чувствительна, и на момент поступления помогает ему исключительно Меропенем с Гентамицином и Преднизолон в дозировке 2мг/кг/сутки.

_{Фото 4 - Список принимаемых Лаки (кличка изменена) антибиотиков за все время лечения.}

Т.е. резюмируя вышесказанное можно сказать, что за свою 9 месячную жизнь, 6 месяцев Лаки только и делает, что принимает различные антибиотики, в той или иной степени испытывает боли в шее (после Имипенема было 2 недели практически полного выздоровления, но курс Имипенема закончили рано, и дискоспондилит рецидивировал).

От меня он поехал к инфекционисту разбираться с курсом и дозировками Меропенема, а хозяйка была проинформирована о том, что у нее в квартире живет биологическое оружие и что ей самой необходимо обратиться к врачу в связи с высокой вероятностью появления антибиотикорезистентности у нее самой.

Кто виноват и что с этим всем делать?

Если говорить про эту конкретную историю, то конечно же виновата внутрибольничная инфекция (читайте отсутствие должной санитарной обработки помещений, систематических взятий мазков с поверхностей, нерациональным использованием антибиотиков и т.п.), лечение собаки без поставленного диагноза, что привело к затягиванию момента начала лечения, укрепляя позиции синегнойной палочки на фронте поражения тел позвонков и диска, отсутствие лечащего врача и у собаки и т.д. и т.п.

А если говорить о проблеме в целом, то однозначного ответа, конечно же нет. Это многофакторная проблема, единого корня у которой нет, но основные направления все же присутствуют. Давайте тут про отечественную ветеринарию, а то лезть туда, в чем не очень разбираешься не есть хорошо.

1) Низкий уровень образования.

Не буду говорить о конкретных ВУЗах, но, к сожалению, ситуация по всей стране одинаково плачевная. Ветеринарное образование не то что застыло во времени, оно регрессирует. Мало того, что преподавательский состав мало заинтересован в образовательном процессе, так ему только вставляют палки в колеса, формализируя каждый шаг. В основном сейчас преподаватели заполняют бумаги, пишут отчеты и учебные планы, участвуют в каких-то выставках и конференциях "для отчетности", а где-то там, в конце списка уже реальное образование.

Ситуации, когда на 70% пар по фармакологии отсутствует преподаватель, потому что он занят "важными делами", ситуации, когда вместо пар студентов выгоняют на "субботник", прикрывая коллективной ответственностью распил бюджета на уборку территории, ситуации, когда вопрос зачета это не вопрос знаний, а вопрос посещаемости - это не просто выдумки или отдельно взятые из контекста факты, это быт современных студентов. У нас была шутка, что если за парту посадить дерево, то через 5 лет у него будет диплом специалиста.

90% всей квалификации врачей держится на постдипломном образовании и опыте, получаемом на работе. Сколько угодно можно выпускать специалистов из таких ВУЗов, но вопрос не количества, а качества, которое, к сожалению, хромает.

2) Сильно плавающее законодательство.

Можно ли купить антибиотики без рецепта? Де юро нет, де факто - сделай грустные глаза и провизор отпустит препарат без рецепта. Да, в последнее время все больше сфера фармации реально, а не на бумаге контролируется надзорными органами, но проблема слишком простого доступа людей к рецептурным препаратам остается.

3) Погоня за коммерческой выгодой.

Я, к счастью, знаю не много таких клиник, но они точно есть и их точно не мало. Суть какая: Вы приходите в клинику "1-вет" (извиняюсь, если это название реально существует), на 4 эпизода чихания в сутки у котенка врач берет мазок, обнаруживает микоплазму и говоря о том, что это условно патогенная флора не назначает ничего, т.к. иммунитет должен сам справиться с таким не грозным соперником.

Через неделю котенок все еще чихает, 2 раза в сутки, но все же. И тут владелец решает обратиться в клинику "2-вет", где врач начинает (естественно исключая любую врачебную этику) рассказывать, как из Вас вытянули денег и какой нехороший человек оставил котенка без лечения. И тут выписывает Вам Азитромицин. Уже на следующий день котенок как новенький. А что это значит? А значит это, что в "1-вет" работают дураки неграмотные, а вот в "2-вет" работают высококлассные специалисты.

Такие ситуации не редкость и в погоне за коммерческой выгодой можно много о чем забыть, в частности, зачем Вы вообще выбирали эту профессию и что такое хорошо, а что такое плохо:(

4) Кажущиеся мизерными последствия.

"Ну назначаем мы эти антибиотики по 10 раз на дню, ну одним больше, двумя меньше". Действительно, человеку сложно представить себе последствия от маленькой капли в океан огромной проблемы. Но здесь мы забываем о том, что этими капельками океан и создан. Не следует обесценивать личную "гигиену" в отношении рационального использования антибиотиков.

5) На самом деле проблем еще миллиард и больше, но я пишу эту статью уже достаточно долго, чтобы за окном успело стемнеть. Так что можете смело писать в комментариях свои соображения на этот счет (если кто-то вообще дочитал до этого момента)

Эпилог

Проблема антибиотикорезистентности стоит острее, чем это кажется на первый взгляд. Но что мы можем сделать, так это информировать окружающих об этой проблеме, спрашивать у врачей, зачем и почему конкретно в Вашем случае назначен антибиотик. А если Вы врач, то задавать тот же вопрос, но уже себе.

На моей памяти только за последние 3 года послеоперационная дозировка Амоксиклава при грыжах межпозвонкового диска из 25мг/кг/сутки выросла до 30-50мг/кг/сутки. Так что все это не "надуманная" от нечего делать проблема, это реальность, в которой мы с Вами живем.